門診慢特病相關治療費用跨省直接結算

一、病種(zhǒng)、人群、機構範圍

(一)病種(zhǒng)範圍

門診慢特病病種(zhǒng)爲高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後(hòu)抗排異治療。

(二)人群範圍

已在參保地完成(chéng)上述五個門診慢特病待遇船能資格認定，并按參保地規定辦理了跨兵吃省異地就(jiù)醫備案手續的異地參保人。

(三)定點醫療機構範圍

開(kāi)通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務的定點醫他西療機構包括：

1.可提供高血壓、糖尿病診治的異地聯網定點醫療湖票機構。

2.可提供惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、姐秒器官移植術後(hòu)抗排異治療診療及結算服務的異地聯網定點醫療機構。

二、 推進(jìn)内容

(一)規範跨省直接結算政策

門診慢特病相關治療費用跨省直接結算時(sh喝理í)，使用全國(guó)統一的 門診慢特病病種(zhǒng)代碼及病種(zhǒ算子ng)名稱，暫按項目付費方式進(jì市雜n)行結算， 執行就(jiù)醫地的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍),執行參保地的醫療保障基金起(qǐ)付标準、支付比例、最高支付限額等有關規定。

就(jiù)醫地有相應門診慢特病病種(zhǒng)限定支付範圍的事不，執行就(jiù)醫地 支付範圍；沒(méi)有相應門診慢特病病聽老種(zhǒng)的，定點醫療機構及接診醫 師要遵循相關病種(zhǒng)診療規範及用藥規定合理診療。參保人員同時(shí路報) 享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根花些據本地規定确定待遇計算規則。

(二)統一就(jiù)醫結算規場村則

定點醫療機構在爲具備門診慢特病待遇資格時市的異地參保人 員提供跨省直接結算服務時(shí)，應專病路火專治，合理用藥，將(jiāng)門診慢 特病相關治療費用分病種(zhǒng)單獨結算。就(jiù窗草)醫地按照本地支付範圍和 規定對(duì)每條費用明細進(jìn)行費用分微爸割後(hòu)，連同參保人員門診慢特病 病種(zhǒng)代碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人少人員個人負擔以 及各項醫保基金支付的金額，并將(jiāng)結果回傳至就(jiù購煙)醫地定點醫療機構。

同時(shí)發(fā)生的與門診慢特病治療無關的其他醫療費用按普通頻離 門診費用分開(kāi)結算。有條件的定點醫讀作療機構結算成(chéng)功後(hòu)在票據、 清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類别(普通門診或門診慢特病)。

(三)完善信息系統建設

各定點醫療機構應按照相關定點醫療機構接靜照口規範及開(kāi)發(fā)說(shuō)明，盡快完成(chéng)信息系統升級改造，實現知小門診慢特病相關治療費 用跨省直接結算。各定點醫療機構需進(jìn)一步規範信息系統報錯提示信息，準确描述錯誤原因，做到簡明扼要、通俗易懂，便于操作人員、參保人和醫保經(jīng)辦機構及時(shí)了解相關信息厭亮。

(四)落實就(jiù)醫監管職責

各級醫保部門應將(jiāng)異地就(jiù)醫人員納入本地統一管理刀工，進(jìn)一步 加強定點醫療機構醫保協議管理，指導的們醫療機構做好(hǎo)門診慢特病 相關治療費用跨省直接結算服務。落實監管職責，創新體河監管手段，規範診療行爲，嚴厲打擊醫保欺詐騙鐵土保行爲，防範基金風險。